Health declaration form

    PATSIENT
    Ees- ja perekonnanimi*
    Isikukood*
    SAATJA
    Ees- ja perekonnanimi*
    Isikukood*

    1. Kas Teie või keegi Teie leibkonnast on viimase 14 päeva jooksul kokku puutunud COVID-19 haigega?*

    Millal

    2. Kas Teil esineb vähemalt üks all toodud haigussümptomitest?*

    3. Kas Teil on varasemalt tehtud COVID-19 test, mille vastus oli POSITIIVNE?*

    Millal

    Sisesta pildil olev tekst*
    captcha